关于公布《宁夏金牛集团化肥有限公司“4.17”一般高处坠落事故处理报告》
| 索引号 | 640300026/2018-30121 | 文号 | 生成日期 | 2018-06-15 | |
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| 公开方式 | 主动公开 | 发布机构 | 吴忠市安全生产监督管理局 | 责任部门 | 吴忠市安全生产监督管理局 |
一般高处坠落事故调查处理报告
2018年4月17日16时20分左右，宁夏金牛集团化肥有限公司硫酸车间发生一起高处坠落事故，造成现场1名作业人员死亡，直接经济损失110万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经吴忠市人民政府批准，由吴忠市安监局牵头，市监委、公安局、工业和信息化局、总工会、金积工业园区管委会等部门（单位）相关人员并聘请2名专家参加，组成宁夏金牛集团化肥有限公司“4·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了下一步防范措施等。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
宁夏金牛集团化肥有限公司于2003年4月25日经吴忠市市场监督管理局注册成立，法定代表人杨宏海，注册地址：吴忠市利通区侯家湾，注册资本3000万元，统一社会信用代码：916403007359861144，公司类型为有限责任公司，经营范围：复合肥、复混肥、农业用肥、生物肥、颗粒磷肥、硫酸、盐酸、磷酸一铵、磷酸二铵的生产及销售等。该公司为危险化学品生产企业，2015年11月26日取得吴忠市安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，有效期至2018年11月25日。公司现有50万吨/年高浓度硫酸钾复合肥、10万吨/年磷酸二铵、8万吨/年硫酸钾、20万吨/年硫酸、15万吨/年盐酸的生产能力。公司现有员工800人。
二、事故基本情况
（一）事故发生经过。
2018年4月17日，宁夏金牛集团化肥有限公司硫酸车间进行检维修，上午8时车间主任马洪兵召开班前会，布置在硫酸干燥塔顶安装电动葫芦，为吊装塔内磁环做准备。随后，车间副主任江红平、马少平、庄建军把电葫芦挂至塔顶，并由江红平指挥，将电源线敷设至二楼配电柜处。下午江红平通知车间电工班接线后，就去仓库卸钢材。车间电工班尹小宁、郑超到硫酸干燥塔处连接电动葫芦电源，郑超上硫酸干燥塔顶部连接电动葫芦电线，尹小宁到电除雾二楼把敷设好的电线与配电柜内的开关连接。郑超把线接好后，呼喊尹小宁通电。16时20分左右，尹小宁从电除雾二楼到三楼平台与郑超对接电源通电时，不慎脚底打滑坠落地面。
（二）事故救援及善后处理情况。
4月17日16时20分左右，正在电除雾楼北组织从货车上卸钢材的车间主任马洪兵，突然听到身后“嗵”的一声，掉头一看离自己50米处地面躺着一个人，赶紧跑过去发现躺着的尹小宁还有呼吸，一边安排江红平拨打“120”求救，一边打电话向公司沙向军报告事故，并立即组织抢救，但尹小宁呼吸逐渐微弱，在电话中同正在赶往事故现场“120”急救车的医生沟通后，马洪兵等人把尹小宁抬到自己的东风风神越野车上，在送往医院的利红慈善大道高闸小康楼路口红绿灯处遇上前来救援的“120”急救车，经“120”急救车上的医生确诊尹小宁已死亡，通过家属同意后送至吴忠殡仪馆。
接到事故报告后，自治区、吴忠市安监局和金积工业园区管委会高度重视，有关负责同志相继赶赴事故现场调查了解事故情况和善后处理工作。为防止再次发生类似的生产安全事故，吴忠市安监局责令该公司立即停产整顿，全面开展隐患排查，待隐患排查整改完毕经复查验收合格后方可恢复生产。
经双方协商，事故单位宁夏金牛集团化肥有限公司于2018年4月19日与死者尹小宁家属达成赔偿协议，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。
（三） 死亡人员基本情况。
尹小宁：男，汉族，1976年3月8日出生，户籍所在地：吴忠市利通区胜利西街化工厂家属楼1030号居民，身份证号：642101197603080316，该公司硫酸车间电工。
三、事故原因分析和性质认定
（一） 直接原因
经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询问调查，认
定这起事故的直接原因是：尹小宁在三楼临时用电作业时不慎脚底打滑失去身体重心，因防护栏过低导致坠落地面死亡。
（二）间接原因
经过查阅资料和综合分析，认定这起事故的间接原因是：
1、宁夏金牛集团化肥有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位，安全生产管理制度不健全，安全管理人员配备不足，安全生产管理重视不够，公司作业票证许可审批管理制度流于形式，临时用电作业监护人未在现场作业监护，是导致本次事故发生的主要原因。
2、宁夏金牛集团化肥有限公司虽然制定了安全教育培训制度，但是安全教育培训不够，日常教育培训内容不具体，缺乏针对性，未针对各岗位、工种的特点因需施教，员工不按照操作规程作业，安全防范意识淡薄，是导致本次事故发生的重要原因。
3、宁夏金牛集团化肥有限公司对隐患排查整治不到位，安全投入不足，公司主要负责人没有定期组织开展隐患排查治理工作，公司安环部和硫酸车间隐患排查不彻底，风险点辨识不到位。尤其硫酸车间电除雾楼防护栏高度不符合《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053.3-2009）（防护栏杆只有600mm高度，按照规定不应低于1050mm高度），电除雾楼三楼平台地面留有大量浮灰尘，为导致本次事故发生埋下了隐患。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因临时用电违章作业导致的生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一） 对相关责任人的处理建议。
1、 杨宏海，男，55岁，宁夏金牛集团化肥有限公司董事长。未认真履行安全生产第一责任人责任，安全教育培训不到位，组织安全生产监督检查不够，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（四）、（五）项之规定，对此次事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议处以17269元罚款（上一年年收入57564元的30%）。
2、 马洪兵，男，40岁，宁夏金牛集团化肥有限公司硫酸车间主任。作为公司硫酸车间安全生产的第一责任人，未履行安全管理职责，安全意识不强，对硫酸车间检维修期间隐患排查不到位，未严格执行公司作业票证许可审批管理制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十三条第一款之规定，对此次事故负有主要安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，建议处以10000元罚款，由宁夏金牛集团化肥有限公司给予撤职处分。
3、王永革，男，49岁，宁夏金牛集团化肥有限公司安全总监。负责公司的安全生产监管工作，未认真履行安全监督检查职责，组织排查事故隐患不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，对此次事故负有安全管理领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，建议处以8000元罚款。
4、江红平，男，43岁，宁夏金牛集团化肥有限公司硫酸车间副主任。作为硫酸车间现场临时用电监护人，作业人员现场作业时不在现场监护，未履行现场作业监护人职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条之规定，对此次事故负有重要的安全管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，建议处以8000元罚款。
（二）对相关单位的处理建议。
1、宁夏金牛集团化肥有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，隐患排查治理不到位，安全生产投入不足，安全教育培训不够，从业人员安全意识淡薄，未严格执行作业票证许可审批管理制度，致使本公司发生生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议处以30万元罚款。
2、金积工业园区管委会，宁夏金牛集团化肥有限公司连续3年发生4起事故，充分暴露出属地督促企业隐患排查治理不力，组织开展企业检维修作业专项整治效果不明显，建议金积工业园区管委会要认真剖析监管的薄弱环节和存在的问题，进一步加大监管力度，强化监管措施，有效防范和遏制生产安全事故。
五、事故防范措施
（一）宁夏金牛集团化肥有限公司要认真汲取近3年连续发生安全事故教训，切实落实安全生产主体责任，严格执行安全生产责任制，按照要求配足安全管理人员，全面开展隐患排查整治，做到隐患（问题）及时发现、及时消除的闭环管理。集中对不同岗位、不同工种从业人员进行安全教育培训，尤其加强“三项岗位”人员的安全教育培训，确保三级安全教育培训工作落到实处。
（二）宁夏金牛集团化肥有限公司要对公司内涉及的高处作业的塔、釜、罐等容器设备和建（构）筑物的平台、爬梯等，必须按照《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053.3-2009）安装符合规范要求的防护栏杆、踢脚板。按照《通用用电设备配电设计规范》（GB50055-2011）规定，及时更新改造或更换安全性能降低或不具备安全条件的变配电柜、箱等电气设备。
（三）宁夏金牛集团化肥有限公司要进一步修改完善各项安全管理制度和操作规程，尤其要修定完善作业票证许可审批管理制度，确保新修定的各项安全管理制度和操作规程科学、安全、操作性强，并严格执行落实。严肃查处违章违规作业行为，坚决杜绝习惯性违章违规现象，确保安全生产。
（四）宁夏金牛集团化肥有限公司要严格按照《吴忠市安全生产风险分级管控与隐患排查治理体系建设实施方案》，全面排查风险点、确定风险等级、明确管控措施、实施风险公告警示，全面排查及时消除隐患，真正把风险管控挺在隐患前面、把隐患消除在萌芽状态，提升企业本质安全管理水平。
（五）金积工业园区管委会要认真落实安全生产“属地监管”责任，切实强化安全监管，按照《吴忠市安全生产风险分级管控与隐患排查治理体系建设实施方案》部署要求，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除安全隐患，加强企业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的安全教育培训，提高企业员工的操作技能和安全防范意识，严查严处“三违”行为，杜绝此类事故再次发生，确保园区安全生产形势稳定。
宁夏金牛集团化肥有限公司“4·17”
一般高处坠落事故调查组
2018年6月6日
抄送：自治区安监局。
市政府办公室，市监委，市工业和信息化局、公安局，市总工会。
宁夏金牛集团化肥有限公司。
张学慧常务副市长，马明军副秘书长。
吴忠市安全生产监督管理局 2018年6月15日印发
